Entenda seus direitos diante da negativa de tratamento ou exame pelo plano de saúde
Muitos brasileiros enfrentam uma situação delicada: ao buscar um exame ou tratamento necessário, descobrem que o plano de saúde negou cobertura. A frustração é compreensível — afinal, ninguém contrata um plano esperando ouvir um “não” em momentos de vulnerabilidade. Mas o que muita gente não sabe é que o consumidor tem direitos garantidos por lei.
Neste artigo, vamos esclarecer quais são os direitos do paciente plano de saúde, o que fazer diante da recusa, e quando é indicado procurar auxílio jurídico. Nosso objetivo é informar de maneira ética e acessível.
Por que os planos de saúde negam cobertura?
Existem diferentes motivos usados pelas operadoras para justificar a negativa de cobertura. Entre os mais comuns:
- Alegação de que o procedimento não está no Rol da ANS
- Classificação do tratamento como experimental ou estético
- Carência contratual ainda vigente
- Falta de indicação médica segundo protocolos do plano
- Suposta ausência de cobertura contratual
Embora essas justificativas sejam frequentes, nem sempre estão corretas ou de acordo com a legislação vigente.
Afinal, quais são os direitos do paciente plano de saúde?
Segundo a legislação brasileira, especialmente o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), o consumidor tem direito a:
- Cobertura integral para tratamentos prescritos por médicos, desde que relacionados à doença coberta pelo contrato
- Atendimento de urgência e emergência, mesmo durante o período de carência, em algumas situações
- Acesso a exames, consultas e procedimentos essenciais ao diagnóstico e tratamento
- Informações claras sobre o motivo da negativa
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que serve como referência mínima — mas não limita os direitos do paciente, conforme decisões recentes do STJ (Superior Tribunal de Justiça).
O que fazer se o plano de saúde negar cobertura?
Receber uma negativa pode ser assustador, mas há um caminho que pode ser seguido com segurança:
1. Solicite a justificativa por escrito
A operadora é obrigada, por lei, a fornecer por escrito e em até 24 horas a justificativa da negativa. Isso ajuda a entender os fundamentos do indeferimento e permite avaliar a legalidade da decisão.
2. Verifique o contrato e o Rol da ANS
É importante conferir se o procedimento está incluído no contrato e no Rol da ANS. Mesmo que não esteja, há situações em que a negativa pode ser considerada abusiva, principalmente quando há risco à vida ou recomendação médica clara.
3. Registre uma reclamação na ANS
O consumidor pode acionar a ANS pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site oficial, registrando a reclamação contra a operadora. A agência pode intervir diretamente com a empresa.
4. Guarde todos os documentos
Mantenha registros como pedidos médicos, e-mails, protocolos de atendimento, justificativas de negativa e exames. Isso pode ser fundamental em eventual ação judicial.
5. Busque orientação jurídica especializada
Um advogado especializado em direito à saúde pode avaliar a situação, interpretar o contrato e orientar sobre as possibilidades legais, sempre com ética e responsabilidade.
Planos de saúde e doenças graves: atenção redobrada
Pacientes em tratamento para doenças como câncer, doenças raras ou transtornos mentais costumam encontrar maior resistência das operadoras. Nestes casos, é ainda mais importante agir rapidamente, garantindo acesso ao tratamento que pode ser vital.
Em muitos casos, o Poder Judiciário reconhece que a prescrição médica tem peso superior à negativa do plano, garantindo o direito à cobertura, especialmente quando há risco de agravamento da saúde.
Como agir em casos de urgência ou emergência
Em situações de risco iminente de morte ou lesão grave, a recusa pode configurar violação ao dever de assistência. Nesses casos, o atendimento deve ser imediato — mesmo que o plano alegue ausência de cobertura.
Em alguns casos, hospitais particulares prestam o atendimento e depois cobram do plano judicialmente, garantindo ao paciente o socorro necessário.
A diferença entre cobertura contratual e negativa abusiva
É comum os planos alegarem que o procedimento não está previsto no contrato. Porém, o STJ já reconheceu que, se a doença estiver coberta, todos os meios necessários ao tratamento devem ser disponibilizados, salvo exceções justificadas de forma técnica e ética.
Assim, negar um exame essencial ou um medicamento prescrito pode configurar prática abusiva, passível de questionamento legal.
Dicas para evitar problemas com o plano de saúde
- Leia atentamente o contrato no momento da contratação
- Verifique o tempo de carência e coberturas previstas
- Em caso de doença grave, mantenha um histórico médico atualizado
- Utilize canais formais de atendimento ao consumidor
- Procure sempre a orientação de um profissional em casos de dúvida
Quando procurar ajuda jurídica?
Se, após tentar resolver diretamente com a operadora e a ANS, o problema persistir, o apoio jurídico se torna essencial. Um advogado especializado poderá:
- Analisar o contrato e documentos médicos
- Indicar as medidas cabíveis
- Atuar com base na jurisprudência mais atualizada
- Defender os direitos do paciente com ética e responsabilidade
Perguntas frequentes sobre cobertura de plano de saúde
1. O plano pode recusar um tratamento prescrito pelo médico?
Nem sempre. Se o tratamento for necessário e a doença estiver coberta, a recusa pode ser considerada abusiva.
2. Como saber se o exame está no Rol da ANS?
O site da ANS disponibiliza uma ferramenta para consulta gratuita. Mas mesmo fora do rol, pode haver direito à cobertura.
3. O que é carência e como afeta meu direito?
É o tempo mínimo que o consumidor deve esperar para usar certos serviços. Em emergências, esse tempo pode ser desconsiderado.
4. O plano cobre tratamento fora da cidade ou estado?
Em geral, sim, principalmente em casos de urgência ou quando não houver rede credenciada na região.
5. Posso acionar a Justiça se o plano negar cobertura?
Sim, é possível buscar os direitos judicialmente. Mas sempre com orientação profissional e respeitando a ética.
6. E se o plano cancelar meu contrato após um tratamento caro?
Isso pode configurar prática abusiva. A rescisão unilateral deve ser justificada e seguir regras claras.
Conclusão: Informação e orientação são as melhores defesas
A negativa de cobertura de um exame ou tratamento pode ser um momento angustiante. Mas o conhecimento dos direitos e o acesso a orientação adequada podem fazer toda a diferença.
A legislação brasileira protege o consumidor contra práticas abusivas. E, em muitos casos, a recomendação médica tem prioridade sobre argumentos burocráticos.
Caso esteja passando por situação parecida, um advogado especializado pode analisar seu caso e orientar sobre as possibilidades legais. Agir com informação, cautela e apoio profissional é o caminho mais seguro para garantir sua saúde e dignidade.
Sobre o Autor
Dr. Caio Oliveira Ventura é advogado trabalhista, com atuação focada na defesa de trabalhadores em casos de demissão, verbas não pagas e acidentes de trabalho.
0 Comentários